«Плод как пациент»

Девиз Всемирного конгресса перинатологов, Амстердам, 1998г.

В 21-й век акушеры нашей страны вошли без общепризнанной, научно доказанной теории родового процесса (1*, с.3). Представления о том, что в родах матка «работает как обычная гидравлическая машина», сформировались еще на рубеже XIX-XX веков. Согласно этим представлениям во время сокращения матки повышается внутриматочное давление, от этого ребенок движется по родовому каналу и раскрывает шейку матки. Эти представления, как непреложная истина, прописаны и в современной медицинской учебно-методической литературе.

А ведь еще в 1980 году Госкомизобретений СССР зарегистрировал заявку (32 ОТ -10280) проф. Г.А. Савицкого, в которой определялась роль особенностей гемодинамики матки в биомеханике раскрытия шейки матки и продвижении плода в первом периоде родов. Оказалось, что силы родовой схватки  совершенно недостаточно, чтобы (чисто механически) продвинуть ребенка в глубь малого таза и  раскрыть шейку матки. И нет прямой зависимости между величиной внутриматочного давления и силой давления малыша на шейку матки: «…при стимулированных окситоцином схватках внутриматочное давление высокое, а сила давления головки плода на шейку матки очень низкая» (зато реально нарушение маточно-плацентарного кровообращении и сдавливание головки ребенка нерастянутым нижним сегментом матки, что ведёт к кефалогематоме, и даже к родовой травме).

Тело матки из соединительнотканно-мышечного органа к родам превращается в сосудисто-мышечный орган, в котором гигантского развития достигает венозная сеть, тесно связанная с венозной сетью перешейка и шейки матки. Эта сосудистая система формируется специально для родов. Между наружным и внутренним слоями миометрия развивается разделительный венозный синус, состоящий из систем лакун, сообщающихся между собой и разделяющих мышечные пучки. Мощного развития достигает венозная сеть наружного и особенно внутреннего слоя миометрия и децидуальной оболочки (плаценты). Причём суммарная площадь поперечного сечения вен, отводящих кровь от матки, в несколько раз меньше суммарной площади поперечного сечения внутриматочных лакун. Мышечные волокна матки сокращаются в изотоническом режиме, наружный (радиальный) размер матки при схватке практически не меняется. Но каждая нормальная (эффективная) родовая схватка приводит к депонированию (накапливанию) крови в матке, что увеличивает внутренний объём матки и обеспечивает продвижение ребенка. Причём он вытесняется из матки плавно по мере раскрытия родового канала. Происходит это, когда часть крови во время схватки перетекает из тела матки и плаценты и депонируется в нижнем сегменте и шейке матки, что приводит к расширению нижнего сегмента матки, расширению шейки матки (её «созреванию») и формированию родового канала, по которому двигается ребенок. Это обеспечивает нормальное течение родового процесса, без нарушения маточно-плацентарного кровотока, без страдания малыша от гипоксии, и без травматического сдавливания головки в нижнем маточном сегменте.

В 1996 г. вышла монография зав. кафедры акушерства и гинекологии МАПО г. Минска проф. С.Л. Воскресенского, который также показал (используя ультразвуковые методы – УЗИ и УЗДГ) прямое участие гемодинамики шейки матки в процессе её раскрытия.

Вплоть до 50-х годов 20 века за границей и до начала 60-х годов в нашей стране, акушеры использовали практический опыт, накопленный веками при приёме родов. Например: акушеры считали неразумным разрыв околоплодной оболочки (амниотомия) до того, как головка плода войдёт в полость малого таза (в нижний сегмент матки), и во время родов старались сохранить плодный пузырь как можно дольше с тем, чтобы уменьшить риск внутриматочной инфекции. В наше время эти и другие  положения были полностью пересмотрены. Появился так называемый  принцип «активного ведения родов». Широко практикуются «программированные и индуцированные (искусственно вызванные) роды». Врач-акушер каждой роженице составляет программу ведения родов, включающую «точную» диагностику сроков и признаков начала родов, раннюю амниотомию (вскрытие плодного пузыря), назначение простагландинов и (или) ламинарий для «созревания» шейки матки и индукции родов, антипрогестагенов и, при необходимости, окситоцина, и «постоянное» медицинское наблюдение за состоянием роженицы и ребенка. (2*, с. 39-40).

Опыт последних десятилетий показывает, что физиологические (естественные) роды, безвредные для матери и ребенка, становятся всё более редкими. Поведение акушеров в родильном зале при полном игнорировании прежнего многовекового опыта  и отсутствии у них научного понимания родового процесса и основ биомеханики родов, приводит к нарушению естественного течения родов. Знание – как сопроводить естественные роды – подменяется самоуверенностью в необходимости управлять родами, что не мыслимо без сверхактивного, подчас агрессивного поведения врача.

Официальное акушерство рекомендует рассматривать родовой процесс на основании  научно не подтверждённых заграничных гипотез: «контракции – ретракции – дистракции», «нисходящего тройного градиента» и мифического «автоматического водителя ритма» («проводящая система щелевых контактов» и т.п.) при сокращении миометрия. В классической акушерской литературе преобладает мнение, что давление головки ребенка на шейку матки якобы стимулирует повышенный выброс простагландинов, которые в свою очередь, ещё больше активируют сократительную деятельность матки и раскрытие шейки матки. Савицкие Г.А. и А.Г., изучив литературу за последние 50.лет, не нашли работ, строго научно доказывающих правомерность теорий родов, рекомендованных официальным акушерством. Однако, на основе этих научно недоказанных теорий официально рекомендовано применение окситоцина для стимуляции схваток, а «для подготовки шейки матки к родам» – препаратов группы простагландина Е2 и др.

Человечество активно росло в численности, прежде всего за счёт многодетных семей. Вряд ли бы это произошло, если бы роды в прошедшие века несли выраженную опасность роженицам и их детям. Да, детская смертность до 1 года жизни была высокой из-за гибели детей  после рождения от заболеваний дыхательных путей и желудочно-кишечных инфекций (гигиена была низкой, и не было антибиотиков). С конца 20 века основной показатель уровня развития медицины в стране оценивается по смертности детей в ранний неонатальный период (до 3-х недель жизни новорожденного), а не до года жизни. Этот показатель у нас в несколько раз хуже, чем в развитых странах. В Японии около 1 на 1000 новорожденных. Второй показатель, связанный, как и предыдущий, прежде всего с качеством акушерской помощи в родах – это показатель нормального здоровья ребёнка к году жизни (ПЗ). У 712 на каждую 1000 детей до 1 года неврологами в детских поликлиниках С.-Петербурга в 2000г. выявлены нарушения развития ЦНС (3*, с.3). Из 1 415 799 детей, родившихся живыми в России в 2005г., среди доношенных ПЗ составил  59,3% (839 856 детей с нормальным здоровьем).  40,7% – 575 943 ребёнка к году жизни оказались больны, из них около 80 % (более 460 тысяч) – это дети с нарушениями развития ЦНС.

Как видно из статистических данных, смена приоритетов акушерами нашей страны в середине 60-х годов 20 века –  внедрение активного ведения родов и программированные и индуцированные роды, привела к тому, что основные показатели качества акушерской помощи в нашей стране совершенно не отвечают вызову времени, когда с резким падением рождаемости (и многодетности) будущее нашей страны (уровень науки, спортивных достижений, обороноспособности и проч.) напрямую зависит от здоровья немногочисленного рождающегося молодого поколения.

Несмотря на важность проблемы, на съездах, конгрессах, форумах, в периодической печати акушеров редко обсуждаются вопросы о подготовке шейки матки к родам, методы регуляции родов, причины нарушений сократительной деятельности матки (5*, с.7) и совсем отсутствует обсуждение биомеханизма родов (1*, с.60 и с.97).Абсолютное большинство акушеров работают с убеждением, что «управлять» родовым процессом можно и нужно, не зная при этом тонкостей биомеханики родов (механизма раскрытия шейки матки и продвижения ребенка по родовому каналу) (1*, с.4).

У наших акушеров появились мощные по действию на матку и её шейку препараты: с середины 60-х годов 20 века синтетический окситоцин, с 70-х  синтетические простагландины, с 80-х антипрогестагены, ламинарии и др. Причём сразу отметим, что естественные простагландины групп Е и F, естественный гипоталамо-гипофизарный гормон окситоцин взаимодействуют и регулируются  множеством других биологически активных веществ и гормонов в организме беременной и ребенка. То есть синтетические простагландины, антигестагены и окситоцин не могут вызывать роды и схватки, соответствующие физиологическим (нормальным) родам и схваткам, так как эти синтетические препараты не являются копиями натуральных простагландинов и окситоцина. Эти препараты вызывают искусственный, патологический родовой процесс, при котором меняются нормальные показатели кровообращения матки в родах со всеми вытекающими от этого последствиями, в первую очередь, для ребенка (гипоксия, нарушение кровообращения, повреждение ЦНС) (1*, с.189). Эти средства, нарушая маточно-плацентарное кровообращение, вызывают острую гипоксию (дистресс) ребенка, что приводит к срыву ауторегуляции церебрального кровообращения и острой перинатальной энцефалопатии: отёку, ишемии, кровоизлиянию. Поражаются преимущественно участки белого вещества головного мозга, находящиеся на границе кровоснабжения трёх основных сосудистых бассейнов – передних, средних и задних церебральных артерий. Находящиеся здесь клетки нейроглии отвечают после рождения за процессы миелинизации и организации работы нейронов коры головного мозга и подкорки. Нейроны коры к моменту рождения ещё не функционируют, так как кортикоспинальный и руброспинальный пути не миелинизированы. Нейроны коры налаживают связи с подкоркой и спинным мозгом после рождения ребёнка, что ведёт к развитию и усложнению движений и формированию, затем развитию речи и социального поведения (15*,стр.47). Прежде всего перинатальная гибель нейроглии из-за острой гипоксии приводит к нарушению процесса миелинизации, что уменьшает количество связей клеток коры головного мозга с подкоркой и стволом.(3*,с.18, с.25). В результате происходит функциональная недостаточность и физическая гибель нейронов коры и подкорки головного мозга, и появляются разнообразные нарушения развития ЦНС у детей уже после рождения. Что ведёт к замедлению развития и усложнения движений, нарушениям формирования нормального (заложенного в генах) опорно-двигательного аппарата, нарушениям развития речи и социального поведения.

При применении этих препаратов часто происходит преждевременное излитие околоплодных вод без готовой к родам шейке матки, развивается первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Но в большинстве случаев индуцирование родов с искусственной (простагландинами, антипрогестагенами, ламинариями и др.) подготовкой шейки матки приводит к стремительным и быстрым родам, с силовым преодолением родовых путей, со «штурмовыми» характеристиками  прохождения ребенка по родовому каналу, глубокими разрывами шейки матки. Малыш при этом нередко травмируется (6*, с.56). Голова при искусственно вызванных или ускоренных схватках не успевает подготовиться для прохождения костей малого таза. Кости черепа и швы между ними у ребенка хрящевые и могут менять свою конфигурацию при прохождении родового канала. При стимуляции родов голова сдавливается так быстро, что резко повышается внутричерепное давление, нарушается венозный отток и артериальный приток крови в головном мозге, возникают участки отёка головного мозга, ишемии и кровоизлияния.

И.А. Крицкая с соавторами, проводя НСГ (нейросонографию) новорожденным на 3 день после родов, выявила в огромном количестве сочетание перивентрикулярной лейкомаляции (ишемия и отёк головного мозга вокруг желудочков мозга) с пери- и (или) интравентрикулярными кровоизлияниями, кефалогематомы теменной области и дилатацию (расширение, гидроцефалию) основной цистерны  только у детей (доношенных), матери которых получали родоусиление (стимуляцию родов) (6*,с.56). В группе сравнения у детей от физиологических (без вмешательств акушеров) родов подобных нарушений не выявлено. Хотелось бы, чтобы неврологи сравнили развитие ЦНС у детей, обследованных И.А. Крицкой, к году жизни и далее, но такие работы в нашей медицинской литературе отсутствуют.

У 90% из опрошенных матерей, имеющих детей с ДЦП, искусственно вызывали и ускоряли роды или делали экстренное кесарево, когда на фоне стимуляции развивалась угроза жизни для ребенка (ок.10% женщин по давности и из-за нервной и тяжёлой жизни, не смогли вспомнить подробности родов).

Оправдывать своё вмешательство в беременность и процесс родов акушеры пытаются рассуждениями о постоянно ухудшающемся здоровье женщин, и тем, что без акушерской помощи и лечения ни выносить ребёнка во время беременности, ни родить большинство женщин не могут.

Полный текст - в Архиве.